Апластические анемии

Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других – проявляется индивидуально.

Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону , которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.

Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам.

Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра , пар-вовирусом . Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони . Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия.

Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны.

Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон . Показано, что лимфоциты ( Т-супрессоры ) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки.

Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальных клеток костного мозга.

Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.

Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиническая картина.

Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно.

Клинические проявления зависят от выраженности цитопении . При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца.

Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении , наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения.

Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис.

Селезенка обычно не увеличена. Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения ( нейтропения с относительным лимфоцитозом ) и тромбоцитопения , иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови.

Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено.

Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина , либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч. При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток ( миелокариоцитов ) или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга. При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.

Иногда наблюдается полное выздоровление.

Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении , также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом , гипоплазией почек, аминоацидурией , глюкозурией , гиперпигментацией кожи.

Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии.

Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов ( панцито-пения ). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В 12 -дефицитной анемией.

Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов , то вероятно наличие у больного В 12 -дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза . Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе.

Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией . Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза , ретикулоцитоза , увеличения селезенки.

Лечение и прогноз.

Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями.