Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа

Овечкин А.О. Курс фтизиопульмонологии Преподаватель: асс.

Мамедова Э.Р. История болезни ************ ********** ************ ДИАГНОЗ Основной : Инфильтративный туберкулез легких S 1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); I а Осложнения: ДН0 Сопутствующие : - Куратор Студент 407 группы Стариков Александр Сергеевич Сыктывкар 2005 Паспортная часть Фамилия: Ф****** Имя: ******* Отчество: ********** Возраст: 37 года Пол : мужской Семейное положение : женат Образование : среднее . Место работы: Инвалид II группы Место жительства : д.

Вертеп Дата поступления в клинику : 28.02.2005 Дата курации: 13.04.05-19.04.05 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На момент поступления больной предъявлял жалобы на: - редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты - повышенную утомляемость, особенно в вечернее время - слабость На момент осмотра больной жалоб не предъявляет. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Считает себя больным с июля 2004 г ., когда больной впервые отметил повышение температуры тела до 38 0 . С целью снижения температуры принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился к терапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенного обследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансер с предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа по ноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечении по месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид , пиразинамид . 28 февраля поступил в Республиканский противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего лечения.

Хронокарта :

Слабость, утомляемость
Кашель с выделением слизистой мокроты
Повышение температуры

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме.

Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Операция частичной дискэктомии в 1998 г.

Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность - не отягощена.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо. ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает. Общий осмотр Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение нормостеническое . Походка и санка не изменены.

Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг.

Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м 2. (Вывод: масса тела в пределах нормы) Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют.

Волосы и ногти не изменены.

Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями.

Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует.

Щитовидная железа не пальпируется.

Верхние и нижние конечности развиты пропорционально.

Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.

Осмотр по системам Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, нади подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90 0 , направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке). Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин -1 . Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон Нижняя граница легких

топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	Пятое межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Вдох (см)	Выдох (см)	Сумма (см)	Вдох (см)	Выдох (см)	Сумма (см)
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа. Схема аускультации легких Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин -1 . Сосудистая стенка эластичная. При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует. При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 10060 mm Hg . Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью.

Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины. Вывод: граница сердца не изменена. Схема перкуссии сердца

Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов.

Патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины не выступают за небные дужки.

Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная , мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена) Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный.. Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Болезненность в точках Макензи, Боаса , Бергмана отсутствует.

Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара , точках Губергрица , Мейо-Робсон II , Дежардена отсутствует.

Симптомы Кера , Грота, Грея-Тернера – отрицательные Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется.

Симптом поколачивания – отрицательный.

Предварительный диагноз: Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); I а Осложнения: ДН-0 Сопутствующие: - Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе). Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток). Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад. ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного. План обследования. Общий анализ крови - Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы , билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости План обследования. Общий анализ крови - Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы , билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости Результаты обследования

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
СОЭ	2-15	мм/час	21
Лейкоформула
Палочкоядерные	1,0-6,0	%	-
Сегментоядерные	47-72	%	53
Эозинофилы	0,5-5,0	%	1

Общий анализ крови от 22.03.05

Лимфоциты	17-37	%	40
Моноциты	3-11	%	6
Гемоглобин	120-150	г / л	134
Эритроциты	3,7-4,7	10 12 / л	4,66
Цветовой показатель	0,8-1,05	-	0,88
Лейкоциты (общ)	4-9	10 9 / л	4,9

При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
СОЭ	2-15	мм/час	11
Лейкоформула
Палочкоядерные	1,0-6,0	%	1
Сегментоядерные	47-72	%	50
Эозинофилы	0,5-5,0	%	1

Общий анализ крови от 28.02.05

Лимфоциты	17-37	%	43
Моноциты	3-11	%
Гемоглобин	120-150	г/л	139
Эритроциты	3,7-4,7	10 12 /л	4,29
Цветовой показатель	0,8-1,05	-	0,99
Лейкоциты (общ)	4-9	10 9 / л	5,1

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
цвет	солом		желтый
прозрачность	мутнов		неполн	*
Реакция	кислая		нейтр	*
Относительная плотность	1015-1030		1025
белок	-		-
глюкоза	-
Плоский эпителий	0-5	В п / зр	един
Лейкоциты		В п / зр	0-1

ОАМ от 01.03.05 Без патологии. ОАМ от 22.03.05

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
цвет	солом		желтый
прозрачность	мутнов		прозр
Реакция	кислая		кислая	*
Относительная плотность	1015-1030		Недост . мочи
белок	-		-
глюкоза	-		-
Плоский эпителий	0-5	В п / зр	един
Лейкоциты		В п / зр	един

Патологии не выявляется RW от 22.03.05 - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 1.03.05

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
Общий белок	65-85	г / л	72
Билирубин общий	3,4-22,2	мкмоль / л	4,3
АЛТ	0-42	ЕД	3 9 , 6
Глюкоза	3,3-5,5	Ммоль /k	4.75

Без патологических изменений Биохимический анализ крови от 22.03.05

Показатель	Норма	Ед.измерения	Результат	Отклонение
АЛТ	0-42	ЕД	36,4
Общий билирубин	3,4-22,2	мкмоль / л	8

Без патологических изменений Бактериоскопия мокроты ( осадочн .) от 25.03.05 -------КУМ - 0 от 25.03.05 -------КУМ - 0 от 25.03.05 -------КУМ – 0 Исследование функции внешнего дыхания.

Параметр	Фактически	Должное	Процент	Градация
ФЖЕЛвыд,л	2,55	4,12	62	Умеренное снижение
ОФВ1,л	1,83	3,95	46	Значительное нарушение
ОФВ1 / ЖЕЛ	1,83	3,36	55	Значительное нарушение

Заключение : Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости по рестриктивному типу.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Заключение : признаки инфильтративного туберкулеза S 1-2,6 с распадом и обсеменением. ЭКГ от 02.03.05 Заключение : Синусовая брадикардия.

Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.

Консультация ЛОР-врача.

Заключение : Жалоб нет.

Патологии не выявлено.

Искривление носовой перегородки.

Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано.

Консультация врача-окулиста.

Заключение: Хронический блефарит, простая форма.

Применение этамбутола не противопоказано.

Окончательный диагноз Основной: Инфильтративный туберкулез легких S 1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); I а Осложнения: ДН0 Сопутствующие: - По данным рентгенологического исследования уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.

Лечение режим – лечебно-охранительный. немедикаментозные методы · Диета № 11 ( диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов.

Кулинарная обработка и температура пищи обычные.

Химический состав и калорийность: белки - 110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы - 400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день.

Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.) Дыхательная гимнастика.

Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии.

Прекращение курения.

Медикаментозное лечение Этиотропная терапия В связи с тем, что процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму.

Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды.

Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!) Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки Курс лечения продолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид , рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.

Патогенетическая терапия Так как Т-клеточный иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным является назначение стимуляторов клеточного иммунитета. С этой целью назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl , вводят подкожно 1 раз в 5 дней. Курс лечения – 5 инъекций. В качестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию.

Рациональнее всего назначить комбинированный препарат:, например « Компливит » по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель Физиолечение Электрофорез хлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S 6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием, способствуют формированию отграничительного вала.

Дневники курации 13.04.05 Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mm Hg Живот мягкий.

Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги. Стул в норме.

Лечение продолжаем 18.04.05 Состояние удовлетворительное.

Температура нормальная.

Жалобы те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа. АД 100/60 mm Hg . Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.

Лечение продолжаем. 19.03.05 Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD 110/60 mm Hg , живот спокойный, печень на 1 см выступает за пределы реберной дуги.

Лечение продолжаем.

оценка авторских прав цена в Липецке
оценка квартиры для наследства в Белгороде
оценка имущества для нотариуса в Москве